Covid 19, una encrucijada para la Atención Primaria. Artículo en el BMJ.

 

No sólo en España hay un cambio en la prestación de servicios por la Atención Primaria por causa de la covid, e igualmente no es bien entendida. En el Reino Unido, espejo de Sistema Nacional de Salud en el que nos miramos, también.

Traducimos el artículo "Covid 19: a fork in the road for general practice" publicado en el BMJ por D.Pereira, G.Freeman, C. Johns y M. Roland. BMJ 2020;370:m3709

--

La Covid-19 ha producido el mayor cambio en la organización de la práctica asistencial del Reino Unido en 200 años. Como en muchos países, las consultas presenciales se han reducido a aproximadamente el 10% de su nivel anterior y la mayoría de los contactos ahora se proporcionan de forma remota mediante test online, mensajería electrónica y consultas por teléfono o video. Varios de estos cambios pueden ser permanentes, con menos consultas presenciales en el futuro. La oportunidad y la amenaza son dos aspectos del cambio: ambos se concentran ahora en la práctica clínica.

Actualmente, los médicos de familia tienen salas de espera más silenciosas, menos contratados y menores exigencias de cumplimiento de requisitos, como las de las inspecciones de la Comisión de Calidad de la Atención. Sin embargo, la carga de trabajo normal está regresando y, aunque la consulta remota facilita el acceso a algunos pacientes, existe un riesgo real de que la consulta de repente se vuelva menos personal. Es preocupante que las consultas remotas puedan aumentar la carga de trabajo del médico de familia y excluir a los pacientes sin acceso a Internet.

Continuidad

Este cambio colosal en la organización ocurrió justo cuando la investigación sobre la relación médico-paciente había alcanzado nuevas cimas. Durante muchos años, la investigación sobre el valor de la continuidad de la atención se ha fortalecido progresivamente. Ya en 1999, se descubrió que la capacitación del paciente (empoderar a las personas para que se encarguen del autocuidado) estaba significativamente relacionada con el hecho de que los pacientes "conocieran bien al médico de familia" y con consultas más largas.

Posteriormente, numerosos estudios observacionales han demostrado que la continuidad de la atención se asocia significativamente con una mayor satisfacción del paciente, una mejor adherencia a los consejos médicos, una mejor adherencia a la medicación prescrita, una mejor adopción de la medicina preventiva personal, menos visitas a urgencias y menos ingresos hospitalarios, especialmente para las personas mayores. Además, dos revisiones sistemáticas recientes, una de ellas centrada en la Atención Primaria, mostraron que la continuidad de la atención por parte de los médicos se asocia con una reducción de la mortalidad.

Los pacientes valoran mucho la empatía mostrada por los médicos de familia. La empatía se asocia con una satisfacción y capacitación del paciente significativamente mayor junto con menos complicaciones metabólicas, menor ansiedad del paciente y, sorprendentemente, menor mortalidad por todas las causas en personas con diabetes. Los médicos de familia pueden estar orgullosos de lo que pueden lograr, pero la empatía no puede proporcionarse por test online o mensajería electrónica.

Con menos consultas presenciales, ¿qué se puede hacer para garantizar que los beneficios de las consultas de alta calidad y la continuidad de la atención se puedan realizar mientras se evita que la consulta se convierta en una impersonal centralita? Creemos que existen oportunidades, y la decisión del Royal College of General Practitioner de “revitalizar la medicina basada en las relaciones” es alentadora.

La primera prioridad es revertir el declive en la continuidad de la atención, que se hizo evidente mucho antes de la pandemia, alimentado por la presión asistencial, centros más grandes e incrementado por los contratos a tiempo parcial. Si la continuidad continúa cayendo, la seguridad del paciente se verá socavada, la ineficiencia organizativa aumentará y la tolerancia del anonimato (cuando nadie en una práctica asume la responsabilidad personal de un paciente) se generalizará.

Con más flexibilidad en los patrones de trabajo, se pueden diseñar nuevos enfoques de consulta para mejorar la continuidad de la atención, por ejemplo, asegurando que los mensajes electrónicos y las solicitudes de llamadas telefónicas sean respondidas por el médico de familia del paciente siempre que sea posible. Muchos médicos de familia encuentran más fácil la consulta remota con los pacientes que conocen, y la satisfacción del paciente es significativamente mejor cuando los médicos de familia tienen la responsabilidad de una lista definida de pacientes en lugar de atender pacientes de todos, aunque se debe evaluar el potencial de la continuidad dentro de equipos muy pequeños en centros grandes.

Consultas más largas

Menos contactos presenciales pueden permitir normalizar consultas de 15 minutos. Las consultas más largas están más centradas en el paciente y ser menos estresantes para los médicos, y el Reino Unido es un caso atípico internacional en su dependencia de consultas breves. La crisis del covid-19 brinda una oportunidad para hacer que la consulta sea más personal.

Las mejores características de las consultas presenciales de alta calidad deben incorporarse siempre que sea posible en la atención no presencial. Actualmente se desconoce el precio de menos exámenes físicos y menos comunicación no verbal, pero podría incluir una reducción en la calidad de la atención. Se necesita una investigación urgente para identificar qué se puede y qué no se puede manejar de manera segura y efectiva con la consulta no presencial. ¿Se pueden construir relaciones de confianza de esta manera, por ejemplo? Algunos pacientes ya se sienten desamparados al perder su capacidad para programar citas.

La demanda se puede modificar para liberar tiempo para consultas más largas. Algunos equipos informan de tasas anuales de consulta presencial tan bajas como 2 por paciente cuando se organizan en cupos médicos en lugar de atención por distintos médicos e introducen consultas de 15 minutos. Este enfoque podría generalizarse si las alternativas a las consultas presenciales permitieran a los médicos de familia utilizar su tiempo de manera más eficiente. Los gestores deben sentirse alentados por la evidencia que muestra cuánto se pueden reducir los costes de atención sanitaria con una mejor continuidad de la atención de los médicos de familia. 

Una pregunta clave para todos los países es qué cambios conservar o descartar después de la pandemia. En el Reino Unido, la Atención Primaria se enfrenta a una elección entre un futuro personal o impersonal. La pandemia podría ser un estímulo para que los equipos ganen en eficiencia mediante el uso de alternativas telemáticas cuando sea posible, proporcionando consultas presenciales de 15 minutos y maximizando la continuidad de la atención en ambos.